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Formulaire Covid-19

Les champs identifiés par un astérisque (*) sont obligatoires.

Informations personnelles

Questions

  1. Avez-vous eu des symptômes de la COVID-19 (toux, fièvre, essoufflement, changement du gout ou de l'odorat) au cours des 14 derniers jours? *

  2. Avez-vous été exposé à une personne infectée par la COVID-19 au cours des 14 derniers jours? *

  3. Êtes-vous en attente du résultat d'un test de dépistage pour la COVID-19? *

  4. Avez-vous voyager à l'extérieur du pays au cours des 14 derniers jours? *

  5. Avez-vous reçu un résultat positif de la COVID-19 au cours des 14 derniers jours? *

  6. Avez-vous fait l'objet d'une directive d'isolement volontaire émise par une autorité de santé publique dans les 14 derniers jours? *

  7. Est-ce que quelqu'un de votre ménage présente un ou plusieurs symptômes de la COVID-19 (toux, fièvre, essoufflement, changement du gout ou de l'odorat) et/ou attend les résultats d'un test après avoir ressenti des symptômes? *

  8. Au cours des 10 derniers jours, avez-vous été testé positif à un test de dépistage rapide à domicile? *

  9. Habitez-vous avec un cas confirmé étant COVID-19 positif? *

  10. Habitez-vous avec un cas suspect ou une personne en isolement suite à un contact étroit avec un cas de variant? *

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